ביספוספונטים וסיכון לאוסטאונקרוזיס של הלסת

ביספוספונטים וסיכון לאוסטאונקרוזיס של הלסת: מדריך מקיף

ביספוספונטים הם תרופות חיוניות לטיפול במצבי בריאות שונים, אך השימוש בהן טומן בחובו סיכון נדיר אך משמעותי: אוסטאונקרוזיס של הלסת (ONJ). במדריך מקיף זה, נצלול לעומק הנושא, נבין את הקשר בין ביספוספונטים ל-ONJ, נזהה את גורמי הסיכון, ונציג את הגישות הטובות ביותר למניעה ולטיפול.

נקודות מפתח

• ביספוספונטים הם תרופות המעכבות פירוק עצם ומשמשות לטיפול באוסטאופורוזיס, מחלת פאג'ט וגרורות סרטניות בעצמות.
• אוסטאונקרוזיס של הלסת (ONJ) היא תופעה נדירה המאופיינת בחשיפה של עצם הלסת ונקרוזיס (מוות רקמתי) באזור, לרוב לאחר פרוצדורה דנטלית פולשנית.
• הקשר נובע מהשפעת הביספוספונטים על תהליכי בנייה ופירוק של העצם, המשפיעים במיוחד על העצם בלסת העוברת עומסים משמעותיים.
• גורמי סיכון כוללים משך הטיפול בביספוספונטים, דרך המתן (ורידי מול פומי), מחלות רקע (סוכרת, סרטן), טיפולים נלווים (כימותרפיה, סטרואידים), היגיינת פה לקויה, ופרוצדורות דנטליות פולשניות.
• מניעה חיונית וכוללת בדיקה דנטלית מקיפה וטיפולים נחוצים לפני תחילת הטיפול בביספוספונטים, שמירה קפדנית על היגיינת הפה, ובדיקות תקופתיות.
• טיפול ב-ONJ משלב גישות שמרניות כמו אנטיביוטיקה ושטיפות פה, ולעיתים גם התערבות כירורגית עדינה.
• שיתוף פעולה בין רופא השיניים, הרופא המטפל והמטופל הוא המפתח לניהול סיכונים יעיל ולטיפול מיטבי.

ביספוספונטים: מהם ולמה הם משמשים?

ביספוספונטים מהווים קבוצה חשובה של תרופות המשפיעות על מחזור העצם בגוף. תפקידם העיקרי הוא לעכב את פעילות האוסטאוקלסטים – התאים האחראים על פירוק וספיגת עצם. על ידי האטת תהליך זה, ביספוספונטים מסייעים בחיזוק העצמות ומניעת איבוד מסת עצם.

שימושים נפוצים:

• אוסטאופורוזיס (דלדול עצם): השימוש הנפוץ ביותר של ביספוספונטים הוא במניעה ובטיפול באוסטאופורוזיס, מצב הגורם לעצמות להיות שבירות ופגיעות יותר לשברים.
• מחלת פאג'ט של העצם: מחלה כרונית המאופיינת בקצב חילוף עצם מוגבר ובלתי תקין, המוביל לעצמות מעוותות וחלשות.
• גרורות סרטניות בעצמות: במקרים של סרטן שהתפשט לעצמות (גרורות), ביספוספונטים מסייעים בהפחתת כאב, מניעת שברים פתולוגיים וטיפול בהיפרקלצמיה (רמת סידן גבוהה בדם).
• מיאלומה נפוצה: סוג של סרטן המשפיע על תאי פלזמה במח העצם ועלול לגרום להרס עצם נרחב.

התרופות ניתנות בשתי צורות עיקריות: פומיות (בליעה), לרוב לטיפול באוסטאופורוזיס, וורידיות (בהזרקה), בדרך כלל במקרים של סרטן וגרורות, כיוון שהן חזקות יותר ופועלות מהר יותר.

אוסטאונקרוזיס של הלסת (ONJ): הסבר מקיף

אוסטאונקרוזיס של הלסת (Osteonecrosis of the Jaw), או בקיצור ONJ, היא תופעה קלינית המאופיינת במוות רקמתי של עצם הלסת. זהו מצב מורכב ופוטנציאלי חמור, המתבטא בחשיפה של עצם הלסת לחלל הפה, לרוב במשך תקופה של יותר משמונה שבועות, ללא ריפוי ספונטני, ובהיעדר היסטוריה של הקרנות לאזור.

תסמינים אופייניים:

• חשיפת עצם: התסמין הבולט ביותר הוא חשיפה של עצם חשופה ולבנה או כהה באזור הלסת, המורגשת על ידי המטופל ולעיתים נראית לעין.
• כאב: הכאב יכול לנוע בין קל לחמור, ולעיתים מלווה בתחושת צריבה או דקירה.
• נפיחות ואודם: באזור הפגוע או ברקמות הרכות שמסביב.
• זיהום: האזור החשוף רגיש מאוד לזיהומים חיידקיים, מה שעלול להחמיר את המצב ולגרום לפריקת מוגלה וריח רע מהפה.
• אובדן תחושה: לעיתים תיתכן תחושת נימול או חוסר תחושה בלסת, בשפתיים או בלשון.
• קושי בלעיסה או דיבור: במקרים מתקדמים, עלולות להתפתח בעיות תפקודיות.

שלבי התפתחות ONJ:

1. שלב 0: אין עדות קלינית לחשיפת עצם, אך קיימים תסמינים לא ספציפיים כמו כאב שיניים, כאבי לסת או חוסר תחושה.
2. שלב 1: עצם חשופה אך ללא תסמינים או דלקת.
3. שלב 2: עצם חשופה עם כאב ו/או דלקת, זיהום.
4. שלב 3: עצם חשופה עם כאב, זיהום, ואחד או יותר מהבאים: שבר פתולוגי, התפשטות מחוץ לעצם המכתשית, פיסטולה (נצור) אורו-קוטנאית.

ONJ יכולה להופיע בכל אזור בלסת, אך שכיחה יותר בלסת התחתונה ומעט פחות בלסת העליונה.

הקשר בין ביספוספונטים ל-ONJ

הקשר בין נטילת ביספוספונטים להתפתחות אוסטאונקרוזיס של הלסת הוא מורכב, אך מבוסס על הבנת המנגנון הפעולה של התרופות והמאפיינים הייחודיים של עצמות הלסת.

מנגנון הפעולה המשוער:

• עיכוב ספיגת עצם: ביספוספונטים מעכבים באופן משמעותי את פעילות האוסטאוקלסטים, שהם תאים חיוניים בתהליך פירוק העצם הישנה ובניית עצם חדשה. תהליך זה, המכונה רמודלינג (עיצוב מחדש) של העצם, חיוני לשמירה על בריאות העצם ותיקון מיקרו-נזקים.
• הצטברות בתאי העצם: הביספוספונטים נקשרים חזק לקלציום בעצם ומשתחררים לאט, נשארים בגוף למשך תקופות ארוכות (חודשים ואף שנים), במיוחד באזורים עם חילוף עצם מהיר.
• הפחתת אספקת דם: מחקרים מצביעים על כך שביספוספונטים עשויים גם להשפיע על כלי הדם, להפחית את זרימת הדם לעצם ולפגוע ביכולתה להחלים.
• רגישות הלסת: עצמות הלסת נבדלות מעצמות אחרות בגוף בכך שהן נתונות לעומסים מכאניים מתמידים (לעיסה, דיבור) וחשופות לסביבה מיקרוביאלית עשירה (חלל הפה). בנוסף, הן עוברות תהליכי רמודלינג בקצב גבוה יותר, במיוחד לאחר טראומה או התערבות כירורגית (כגון עקירת שן). כאשר תהליכי הרמודלינג מעוכבים על ידי ביספוספונטים, העצם מאבדת את יכולתה לתקן את עצמה ולהתמודד עם נזקים, מה שעלול להוביל לנקרוזיס.

שילוב של פגיעה ביכולת הריפוי של העצם, יחד עם חשיפה לזיהומים וחיידקים בחלל הפה, יוצר את התנאים להתפתחות ONJ, בעיקר במצבים בהם יש פגיעה בשלמות רירית הפה (לדוגמה, לאחר עקירת שן או פציעה).

גורמי סיכון לאוסטאונקרוזיס של הלסת

התפתחות ONJ אינה תלויה רק בנטילת ביספוספונטים, אלא מושפעת ממגוון רחב של גורמי סיכון, אותם חשוב לזהות ולהעריך:

גורמי סיכון תרופתיים:

• סוג הביספוספונטים: ביספוספונטים הניתנים לווריד (לדוגמה, זולדרונאט) המשמשים לרוב במקרים אונקולוגיים, נושאים סיכון גבוה יותר להתפתחות ONJ בהשוואה לאלו הניתנים פומית (לדוגמה, אלנדרונאט) לטיפול באוסטאופורוזיס.
• מינון ומשך הטיפול: ככל שהמינון גבוה יותר ומשך הטיפול ארוך יותר (בדרך כלל מעל שנתיים), כך עולה הסיכון.
• טיפולים נלווים: שילוב עם תרופות מסוימות, כגון סטרואידים, תרופות כימותרפיות, או תרופות המדכאות את המערכת החיסונית, מעלה את הסיכון באופן משמעותי.

גורמי סיכון רפואיים כלליים:

• סרטן: מטופלים אונקולוגיים נמצאים בסיכון גבוה יותר בשל מחלתם הבסיסית, הטיפולים הנלווים והמינון הגבוה יותר של ביספוספונטים שהם מקבלים.
• סוכרת: חולי סוכרת סובלים לעיתים קרובות מריפוי פצעים לקוי ומערכת חיסונית מוחלשת, מה שמגביר את הסיכון.
• מחלות דם: מצבים כמו אנמיה, לוקמיה וכדומה.
• עישון: עישון פוגע באספקת הדם לרקמות ובריפוי פצעים.
• השמנת יתר: קשורה לעיתים למצבי דלקת כרוניים.

גורמי סיכון דנטליים:

• היגיינת פה לקויה: היגיינת פה ירודה מובילה לדלקות חניכיים ומחלות פריודונטליות, המהוות פתח כניסה לזיהומים ומגבירות את הסיכון להתפתחות ONJ.
• פרוצדורות דנטליות פולשניות: עקירות שיניים, ניתוחי חניכיים, השתלות דנטליות וכל פרוצדורה הכרוכה בחשיפה או פגיעה בעצם הלסת, מהוות את הטריגר השכיח ביותר להתפתחות ONJ בקרב מטופלים הנוטלים ביספוספונטים.
• טראומה מקומית: פצעים, לחץ משיניים תותבות לא מותאמות או חבלה, עלולים אף הם להוות טריגר.

חשוב לזכור ששילוב של מספר גורמי סיכון מעלה את הסבירות להתפתחות ONJ באופן משמעותי. הערכה מדויקת של הסיכון דורשת שיתוף פעולה בין רופא השיניים, הרופא המטפל והמטופל.

אבחון ONJ

אבחון אוסטאונקרוזיס של הלסת (ONJ) מבוסס על שילוב של היסטוריה רפואית, בדיקה קלינית ובדיקות הדמיה.

היסטוריה רפואית:

• נטילת תרופות: חיוני לדעת אילו תרופות המטופל נוטל, ובמיוחד האם הוא מקבל ביספוספונטים (סוג, מינון, משך, דרך מתן).
• מחלות רקע: מידע על מצבים רפואיים כמו סרטן, סוכרת, או מחלות חיסון עצמי.
• טיפולים דנטליים קודמים: האם בוצעו עקירות, ניתוחים, השתלות או טיפולי שיניים אחרים שקדמו להופעת התסמינים.
• תסמינים: תיאור מדויק של התסמינים, לרבות כאב, נפיחות, שינויים בתחושה או הופעת מוגלה.

בדיקה קלינית:

• חשיפת עצם: התסמין המכריע הוא זיהוי של עצם חשופה בחלל הפה, לרוב בצבע לבן-צהבהב או כהה. הרופא יבדוק את גודל האזור, מיקומו, האם יש מוגלה או סימני זיהום.
• דלקת ונפיחות: הערכת רקמות רכות סביב האזור החשוף.
• בדיקת רגישות: בדיקה לזיהוי אובדן תחושה.

בדיקות הדמיה:

• צילומי רנטגן דנטליים: צילומי נשך או פנורמיים יכולים להראות שינויים בעצם כמו אזורי סקלרוזיס (התעבות עצם), אוסטאוליזיס (הרס עצם) או היעדר ריפוי של מכתשית לאחר עקירה.
• טומוגרפיה ממוחשבת (CT) או CT קונוס בים (CBCT): מספקים תמונה תלת-ממדית מפורטת יותר של העצם, ומאפשרים לזהות את היקף הפגיעה בעצם, לזהות נצורים, שברים או מעורבות של סינוסים.
• MRI: פחות נפוץ לאבחון ראשוני, אך יכול להיות שימושי להדגמת רקמות רכות וזיהוי של בצקת או דלקת.

האבחון מתבצע על ידי רופא שיניים, לרוב מומחה לכירורגיית פה ולסת, בשיתוף פעולה הדוק עם הרופא המטפל. קביעת שלב המחלה חיונית לבחירת הגישה הטיפולית המתאימה.

אסטרטגיות מניעה: כיצד למזער את הסיכון?

מניעת אוסטאונקרוזיס של הלסת (ONJ) היא אבן יסוד בטיפול במטופלים הנוטלים ביספוספונטים. גישה יזומה ומשולבת יכולה להפחית באופן משמעותי את הסיכון להתפתחות מצב זה.

לפני תחילת הטיפול בביספוספונטים:

• בדיקה דנטלית מקיפה: לפני תחילת הטיפול בביספוספונטים, חיוני לעבור בדיקה דנטלית יסודית אצל רופא שיניים.
• השלמת טיפולי שיניים הכרחיים: יש לבצע כל טיפול שיניים פולשני, כגון עקירות שיניים, טיפולי שורש, או טיפולי חניכיים, בטרם תחילת נטילת התרופה. מטרתם של טיפולים אלו היא לוודא שחלל הפה בריא וללא מוקדי זיהום פוטנציאליים.
• הדרכה להיגיינת פה: קבלת הדרכה מפורטת מרופא השיניים או מהשיננית על שמירה אופטימלית של היגיינת הפה.

במהלך הטיפול בביספוספונטים:

• היגיינת פה קפדנית: שמירה על היגיינת פה מצוינת היא חיונית. צחצוח שיניים פעמיים ביום עם משחת שיניים המכילה פלואוריד, שימוש בחוט דנטלי או מברשות בין שיניות, ושטיפות פה אנטי-בקטריאליות (במידת הצורך ובהמלצת רופא).
• בדיקות שיניים תקופתיות: ביקורים סדירים אצל רופא השיניים והשיננית לבדיקות ומעקב, לפחות פעם בשישה חודשים, ובמידת הצורך תכופות יותר.
• הימנעות מפרוצדורות פולשניות לא הכרחיות: יש להימנע ככל הניתן מכל פרוצדורה דנטלית הכרוכה בפגיעה בעצם הלסת, כמו עקירות שיניים או השתלות דנטליות. במקרים של כאב או זיהום, יש לשקול טיפולים שמרניים כמו טיפולי שורש או כתרים, במקום עקירה.
• יידוע הצוות הרפואי: יש ליידע תמיד את רופא השיניים ואת כל הצוות הרפואי על נטילת ביספוספונטים.
• "חופשת תרופות" (Drug Holiday): במקרים מסוימים, ובהחלטת הרופא המטפל בלבד, ניתן לשקול הפסקה זמנית ("חופשת תרופות") מנטילת הביספוספונטים לפני ביצוע פרוצדורות דנטליות פולשניות. החלטה זו מתבצעת לאחר הערכת הסיכון-תועלת הקלינית עבור המטופל. יש לזכור כי השפעת התרופות יכולה להימשך זמן רב גם לאחר הפסקתן.

ברשת "שיניים", אנו שמים דגש רב על מניעה וליווי המטופלים הנוטלים ביספוספונטים. צוות המומחים שלנו עובד בשיתוף פעולה עם רופאי המשפחה והרופאים המטפלים כדי להבטיח תכנית טיפול מותאמת אישית ובטוחה. אנו מציעים מגוון שירותי רפואת שיניים מקיפים תחת קורת גג אחת, המאפשרים למטופל לקבל את כל הטיפול הנדרש, החל מבדיקות שגרתיות וטיפולי שיננית ועד טיפולים מורכבים כמו שיקום הפה, תוך התחשבות מלאה במצבם הרפואי הייחודי.

גישות טיפול לאוסטאונקרוזיס של הלסת

הטיפול באוסטאונקרוזיס של הלסת (ONJ) מורכב ומטרתו העיקרית היא הפחתת הכאב, שליטה בזיהום ומניעת התפשטות המחלה, תוך שמירה על איכות החיים של המטופל. הגישה הטיפולית משתנה בהתאם לשלב המחלה, היקף הפגיעה והמצב הכללי של המטופל.

טיפול שמרני:

בשלבים מוקדמים (שלב 0 ושלב 1) או במקרים קלים, הטיפול מתמקד בגישות שמרניות:

• אנטיביוטיקה: במקרה של זיהום, ניתנת אנטיביוטיקה רחבת טווח דרך הפה כדי לשלוט בדלקת ולמנוע את התפשטותה.
• שטיפות פה אנטיספטיות: שטיפות עם כלורהקסידין או פובדין מסייעות בשמירה על היגיינת הפה והפחתת העומס החיידקי באזור החשוף.
• משככי כאבים: לניהול הכאב והפחתת אי הנוחות.
• הסרה עדינה של קצוות עצם חדים: במקרים בהם עצם חשופה וחדה גורמת לגירוי של הרקמות הרכות, ניתן לבצע ליטוש עדין כדי למנוע פציעות נוספות.
• שינוי הרגלים: הימנעות מטראומה מקומית לאזור (לדוגמה, התאמת תותבות), שמירה על תזונה רכה והפסקת עישון.

טיפול כירורגי:

במקרים מתקדמים יותר (שלב 2 ושלב 3), כאשר הטיפול השמרני אינו מספק או כאשר קיימת התפשטות משמעותית של המחלה, נשקלת התערבות כירורגית. הגישה הכירורגית חייבת להיות זהירה ומתוכננת היטב:

• הסרת עצם נקרוטית (Debridement): הסרה מינימלית של העצם המתה בלבד, תוך שמירה על כמה שיותר רקמת עצם בריאה. המטרה היא לקדם ריפוי של הרקמות הרכות סביב.
• כריתת עצם (Resection): במקרים קיצוניים של נזק נרחב, זיהום בלתי נשלט, או שברים פתולוגיים, ייתכן שיהיה צורך בהסרה נרחבת יותר של עצם הלסת.
• שחזור: במקרים של כריתה נרחבת, ייתכן שיידרשו הליכים שחזוריים כמו השתלת עצם או שימוש בטכניקות מיקרוכירורגיות לשחזור רקמות.

ההחלטה על טיפול כירורגי נעשית תמיד בשיתוף פעולה בין רופא השיניים, כירורג פה ולסת, הרופא המטפל והמטופל, תוך שקלול כלל גורמי הסיכון והתועלת. המטרה היא למזער את הפגיעה התפקודית והאסתטית ולשפר את איכות החיים.

תפקיד צוות רפואת השיניים ברשת "שיניים"

ברשת "שיניים", אנו מבינים את המורכבות של טיפול במטופלים הנוטלים ביספוספונטים ואת החשיבות של מניעה וניהול סיכונים ספציפיים לאוסטאונקרוזיס של הלסת. אנו גאים לספק גישה הוליסטית ורב-תחומית המותאמת לצרכים הייחודיים של כל מטופל.

היתרון של "שיניים" בטיפול במטופלי ביספוספונטים:

• כל הטיפולים תחת קורת גג אחת: אחד היתרונות הבולטים של רשת מרפאות שיניים "שיניים" הוא היכולת להעניק את כל שירותי רפואת השיניים הנדרשים במקום אחד. הדבר חוסך למטופלים התרוצצויות בין מרפאות שונות ומאפשר לצוותים השונים לתאם ביניהם באופן אופטימלי את תכנית הטיפול. אנו מציעים טיפולים משמרים, שיקום הפה, כירורגיה והשתלות, טיפולי חניכיים (פריו), יישור שיניים וגם אסתטיקה דנטלית.
• צוות רב-מקצועי ומנוסה: ברשת "שיניים" מועסקים רופאים מכל תחומי רפואת השיניים, כולל מומחים בכירורגיית פה ולסת, יישור שיניים, טיפולי שורש ופריודונטיה (מחלות חניכיים). הימצאותם של מומחים אלו במרפאות הרשת מבטיחה התייעצות פנימית קלה ומהירה, ותכנון טיפול מקיף ובטוח במיוחד עבור מטופלים עם מורכבויות רפואיות. כל הרופאים מתעדכנים כל העת בהתפתחויות האחרונות ועוברים כנסים והשתלמויות מקצועיות.
• טכנולוגיה מתקדמת וחומרים איכותיים: אנו משתמשים במכשור חדשני ובחומרים דנטליים מתקדמים ביותר, המאפשרים לבצע אבחון מדויק יותר וטיפולים עדינים ויעילים. זה כולל ציוד הדמיה דיגיטלי המסייע באיתור מוקדי סיכון ובמעקב אחר מצב העצם.
• התאמת תכנית טיפול אישית: אנו מקדישים זמן להבנת ההיסטוריה הרפואית המלאה של כל מטופל. עבור מטופלים הנוטלים ביספוספונטים, נבצע הערכת סיכון מדוקדקת ונבנה תכנית טיפול אישית המשלבת מניעה, מעקב שוטף וטיפולים מותאמים, תוך שיתוף פעולה הדוק עם הרופא המטפל.
• הדרכה וחינוך למטופל: אנו מאמינים כי ידע הוא כוח. אנו מספקים למטופלים מידע מקיף והדרכה מעשית כיצד לשמור על היגיינת פה אופטימלית ולהפחית את הסיכון להתפתחות ONJ, כדי שהם יוכלו לקחת חלק פעיל בניהול בריאותם.

למעלה מ-40 שנה אנו מחויבים להעניק לכם שירות מקצועי, בטוח ואישי, ולדאוג שתצאו מהמרפאה עם חיוך גדול ובריא.

שאלות נפוצות (FAQ)

ש: מי נמצא בסיכון לפתח אוסטאונקרוזיס של הלסת (ONJ)?

ת: הסיכון לפתח ONJ קיים בעיקר אצל מטופלים הנוטלים ביספוספונטים, במיוחד אלה המקבלים אותם לווריד במינונים גבוהים (לרוב לטיפול בסרטן). גורמי סיכון נוספים כוללים משך טיפול ארוך, מחלות רקע כמו סרטן וסוכרת, טיפולים נלווים כמו סטרואידים וכימותרפיה, היגיינת פה לקויה ופרוצדורות דנטליות פולשניות.

ש: אילו פרוצדורות דנטליות נחשבות למסוכנות ביותר עבור מטופלים הנוטלים ביספוספונטים?

ת: הפרוצדורות הדנטליות הכרוכות בפגיעה ישירה בעצם הלסת, כמו עקירות שיניים, השתלות דנטליות, ניתוחי חניכיים או כל פעולה כירורגית הכוללת חיתוך או קידוח בעצם, נחשבות למסוכנות ביותר. יש לשקול היטב את נחיצותן ולבצע אותן רק לאחר הערכת סיכון-תועלת מעמיקה.

ש: האם ניתן לרפא ONJ באופן מלא?

ת: המטרה העיקרית של הטיפול ב-ONJ היא שליטה על הסימפטומים, מניעת התקדמות המחלה ושיפור איכות החיים. במקרים רבים, עם טיפול נכון ושמרני, ניתן להגיע לריפוי חלקי או לייצוב המצב, אך ריפוי מלא והיעלמות מוחלטת של העצם החשופה אינם מובטחים תמיד. לעיתים המצב דורש ניהול לטווח ארוך.

ש: מה עלי לעשות אם אני נוטל/ת ביספוספונטים וזקוק/ה לטיפול שיניים?

ת: הדבר החשוב ביותר הוא ליידע את רופא השיניים על כל התרופות שאתם נוטלים, ובמיוחד על ביספוספונטים. רופא השיניים יבצע הערכת סיכון, יתאם עם הרופא המטפל שלכם (במידת הצורך) ויבנה תכנית טיפול מותאמת אישית, שתכלול אסטרטגיות למזעור הסיכון ל-ONJ, כגון טיפולים שמרניים במידת האפשר והקפדה על היגיינת פה.

ש: האם "חופשת תרופות" (Drug Holiday) מביספוספונטים תמיד מונעת ONJ?

ת: "חופשת תרופות" היא הפסקה זמנית מנטילת ביספוספונטים, הנשקלת במקרים מסוימים לפני פרוצדורות דנטליות פולשניות. עם זאת, היא אינה מבטיחה באופן מוחלט מניעת ONJ. הביספוספונטים מצטברים בעצמות ונשארים פעילים בגוף למשך זמן רב, גם לאחר הפסקת הנטילה. החלטה על "חופשת תרופות" צריכה להתקבל רק על ידי הרופא המטפל, לאחר שקלול הסיכונים והיתרונות.