מבוטחים בביטוח שיניים? דעו את זכויותיכם! [אורי בוחניק מסביר]

אם יש לכם ביטוח שיניים במסגרת מקום העבודה, כדאי שתדעו אילו זכויות מגיעות לכם ואיפה תפיקו מהפוליסה שלכם את המירב.

כבר שלושה עשורים שקיימים בישראל ביטוחי שיניים ורוב החברות הגדולות במשק מבטחות  את עובדיהם ובני משפחותיהם בביטוח זה – בנקים, תעשייה אווירית, תעשייה צבאית, משטרה, שירות בתי הסוהר, חברת חשמל, בזק, עובדי המדינה, אל על, טבע, תדיראן, וכו'..

כל חברות הביטוח מציעות למבוטחים  אפשרות להיות מטופלים במרפאות הסדר, בהן איכות ורמת העבודה מבוקרות על ידי חברות הביטוח ורופאי האימון של החברות השונות. המבוטחים יכולים לבחור האם להיות מטופלים במרפאות הסדר אלו, או אצל רופאים  שאינם נמנים בהסכם מול חברות הביטוח ואינם מבוקרים על ידם.

יתרונות מרפאות ההסדר על פני מרפאות ורופאים שאינם בהסדר:

העובדה כי מספר האנשים בישראל המבוטחים בביטוח שיניים דרך מקום העבודה הולך וגדל בכל שנה, מעניק לחברות הביטוח כוח קולקטיבי ואפשרות להשיג תנאים טובים עבור מבוטחיהם. "מתוקף נתונים אלו מרפאות שיניים נבחרות מצאו לנכון לתת מענה לציבור גדול זה ולהעניק לו הטבות משמעותיות רבות הן מבחינת המחיר והן מבחינת השירות".אומר אורי Боник, מנהל רשת המרפאות הפרטיות 'שיניים' אשר נמנות על מרפאות ההסדר המובחרות.

בקרה

כאמור, אחד היתרונות הבולטים במרפאות הסדר היא בקרתן ובקרת הרופאים בהן, על ידי חברות הביטוח. המרפאות שבהסדר נבדקות ומאושרות וקיים קשר ישיר בין המרפאות לחברות הביטוח, לעומת מרפאה שאינה בהסדר, בה חברת הביטוח לא מעורה ומקבלת מהמטופל רק את החשבונית ולעיתים את הצילום בתום הטיפול.

עלויות

בשל העובדה כי למרפאות ההסדר יש הסכם כתוב וברור מול חברות הביטוח, העלות הכוללת למבוטח הינה נמוכה משמעותית מהעלות הכוללת אצל רופא שאינו בהסדר.

במרפאות ההסדר, וכחלק מההסכם עמן, ניתנים למבוטחים כל טיפולי зубы המשמרים כמו סתימות, עקירות, טיפולי שורש, הסרת אבנית וכו', ללא עלות כלל וההתחשבנות עבור טיפולים משמרים אלו נעשית ישירות בין המרפאה לחברת הביטוח. כאשר על המבוטח לעבור טיפול הכרוך בהשתתפות עצמית, ישלם המבוטח למרפאת ההסדר אך ורק את גובה ההשתתפות העצמית, בהתאם לפוליסה בה הוא מבוטח ואת יתרת הסכום תגבה המרפאה ישירות מחברת הביטוח.

זאת בשונה ממרפאה שאינה בהסדר, בה כל רופא קובע לעצמו את עלות הטיפול וגובה אותו ישירות מהמטופל, אשר נאלץ לדרוש את ההחזר בעצמו מחברת הביטוח ומקבל, ברוב המקרים, רק את חלקו.

בירוקרטיה

כאשר מבוטח מטופל במרפאה שאינה בהסכם, עליו להגיע לרופא המטפל- לקבל ממנו תוכנית טיפולים- לשלוח אותה לחברת הביטוח – להמתין לאישור טיפול- לטפל- לשלם לרופא את הסכום שהוא דורש- לשלוח את סיכום הטיפול והחשבונית לחברת הביטוח ולהמתין לקבלת ההחזר בגובה שהוגדר בפוליסה, שהינו בד"כ נמוך מהסכום שהוא שילם במרפאה.

"כאשר מבטוח מטופל במרפאת הסדר, כל ההליך הבירוקרטי הנ"ל נחסך ממנו ומתבצע ישירות בין המרפאה לחברת הביטוח", מסביר בוחניק, "המרפאה מתנהלת ישירות מול חברת הביטוח הן מבחינת טיפולים המוסכמים מראש בפוליסה והן מבחינת טיפולים הדורשים אישור מיוחד. הן לפני הטיפול והן לאחריו. למטופל אין שום התעסקות מול חברת הביטוח שלו".

אווירה

התנאים הטובים והעלויות הנמוכות המוצעות למבוטחים במרפאות ההסכם, גורמת למבוטחים רבים לבחור להיות מטופלים במרפאות אלו. מכיוון שמדובר כאמור בחברות גדולות, נוצר מצב בו הופכת המרפאה למקום מפגש חברתי של העובדים ובני משפחותיהם ומעניקה להם אווירת שייכות חמה וביתית, הנוסכת בהם תחושת בטחון.

מהי מרפאת הסכם ייחודית?

בנוסף למרפאות הסכם, קיימות מספר מרפאות המוגדרות על ידי חברות הביטוח כ"מרפאות הסכם ייחודיות", כדוגמת מרפאות רשת 'שיניים' (www.shinaim.net). במרפאות אלו, חלק מהטיפולים הכרוכים בקבלת אישור מראש מחברת הביטוח, מתבצעים ישירות ללא המתנה לאישור חברת הביטוח. כמו כן, ניתנים טיפולים נוספים ללא עלות או בהשתתפות עצמית מופחתת.

בנוסף להטבות רבות אלו, זוכים המטופלים ליחס של לקוחות פרטיים, הנובע מהעובדה כי עבור מרפאות הסכם ייחודיות עומד איש קשר ישיר בחברת הביטוח, המספק מענה מיידי לכל צורך.

איך בוחרים מרפאת הסדר?

לדברי בוחניק, השלב הראשון הוא להגיע למנהלת המרפאה ולהזדהות על כרטיס המבוטח. מנהלת המרפאה הבקיאה בהסדלים בין הפוליסות השונות תעניק הסבר מפורט לגבי הזכויות המגיעות לך, הכיסויים להם אתה זכאי והדרכים בהם תוכל לנצל בצורה הנבונה ביותר את פוליסת הביטוח.

"אצלנו, ברשת Стоматологические клиники, אנו מטפלים כבר שנים רבות במאות אלפי מבוטחים ומנהלות המרפאה יודעות ומתודרכות לתת למבוטח את כל המידע הדרוש לו. רשת המרפאות מוגדרת כמרפאות הסכם ייחודיות מול  חברות הביטוח- הפניקס,  מגדל, מנורה, איילון ודיוויד שילד. כל הטיפולים נמצאים תחת קורת גג אחת ומבוצעים על ידי רופאי שיניים מנוסים ורופאים מומחים בכל התחומים המעניקים למבוטחים את כל הטיפול הדרוש. הניסיון הרב שלנו בטיפול במבוטחי החברות השונות, מאפשר לנו להעניק שירות ולתת מענה בכל שאלה או דרישה, כולל לגבי דברים שהנם לפנים משורת הדין".

אז אם אתם עובדים בחברה, המעניקה לכם ביטוח שיניים, עצרו רגע ובדקו היכן הכי שווה לכם להיות מטופלים. היכן תקבלו את הכי הרבה מבחינת השירות והמקצועיות, בהכי קצת, הן מבחינת עלות, הן מבחינת התעסקות בירוקרטית..